狗咬后，除了打疫苗，这些问题容易被忽视

只有狗的题容狂苗接种率达到70％以上，才能消除狂犬病。易被但中国犬、狗咬猫的后除忽视平均免疫率仅有29.84%和19.50%。视觉中国/图

被狗咬伤18天后，打疫一位3岁的苗问河南南阳小男孩永远停止了心跳。

小男孩去世前发热、题容呕吐、易被意识不清，狗咬南阳市妇幼保健院诊断为重症脑炎、后除忽视狂犬病、打疫急性呼吸衰竭。

狂犬病为人兽共患的传染病，病死率接近100%。但世卫组织官网提到，即便暴露很严重，如能立即接种最新型的疫苗，并辅以适当的伤口处理、注射狂犬病人免疫球蛋白（Human Rabies Immune Globulin, 以下简称RIG），几乎可以100%有效地预防狂犬病。

据已有媒体报道，小男孩下午6时被狗咬伤，紧急接种狂犬病疫苗后，由于当地没有RIG，晚上八九点，小男孩和母亲赶到南阳市，跑了两三个地方，才接种到RIG，处理完之后已是凌晨。

据央广网，新野县疾控中心回应称，新野县每个乡镇街道都设置有疫苗接种门诊，备有狂犬疫苗，但大一些的乡镇才会根据实际需求和服务能力采购RIG。

狂犬病潜伏期通常为2-3个月，短不到一周，长则一年。狂犬病专家、武汉生物制品研究所原研究员严家新告诉南方周末记者，因为狂犬病潜伏期相对较长，狂犬病疫苗是唯一一种，即便在咬伤后接种，大多数情况依旧有效的疫苗。人体内抗体的产生与病毒向大脑的推进赛跑，越早注射疫苗或RIG，效果越好。

根据《中国疾病预防控制中心周报（英文）》的论文，中国2016-2020年共报告狂犬病病例2074例，呈逐年下降趋势，但农村儿童和中老年男性为高危人群。根据我国《卫生健康事业发展统计公报》，2022年全国狂犬病发病例数和死亡人数分别为133和118。

世卫组织数据显示，西欧、加拿大、美国和日本已消除了经狗传播的狂犬病。

上述论文提到，中国已进入消除狂犬病的关键阶段，应加强对犬只的管理，提高犬只免疫接种率，从源头上控制疫情。

容易被忽视的伤口清洗

据媒体报道，3岁男孩先接种了狂犬病疫苗，之后在晚上赶到南阳市，在一家医院的犬伤处理预防接种综合门诊清洗伤口并注射了RIG。

《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》（以下简称《处置规范》）要求，暴露分为三级，最严重的Ⅲ级暴露者，应处置伤口并注射狂犬病被动免疫制剂和接种狂犬病疫苗。RIG是一种被动免疫制剂，可在注射狂犬病疫苗起效前的空窗期间起到保护作用。

小男孩的离世令人遗憾。2024年5月18日，据央广网，河南省南阳市、新野县、卧龙区的疾控中心均表示，对此事已完成初步调查，狂犬病疫苗与被动免疫制剂的管理、狂犬病暴露处置与医疗救治等方面未发现异常。

广东药科大学附属第一医院药学部主任仇志坤向南方周末记者分析，清洗不彻底，伤口残留过多病毒，以及咬伤严重出血，距离接种疫苗和RIG时间过长等原因，都有可能导致免疫失败。

中国疾控中心网站介绍，就医延迟、未被观察到的伤口、病毒直接侵袭神经、患者不遵守接种程序以及个体机体免疫力极其低下等其他多种因素，可能导致暴露预防处置失败而死亡。如果头面部被咬伤，感染病毒量较大，病毒可快速侵犯神经，侵袭中枢神经系统，潜伏期可短至数天，患者在免疫措施生效前就可能发病。但潜伏期短的情况极为罕见。

狗咬后的处置过程中，容易被忽视的流程是伤口清洗。清洗不彻底，也会残留病毒。严家新提醒，狗咬伤后，不必等到医院由专业人员清洗，需第一时间用大量自来水（或井水、池水、江水）冲洗。

严家新介绍，相较于延后由专业人员清洗和消毒，非专业人员及时冲洗的效果要好上十倍，能将狂犬病的总体风险降低99%以上，如能用肥皂水、酒精消毒液等进行清洗和消毒则效果更好。

仅一半处置门诊提供RIG

仇志坤参与编写的《狂犬病人免疫球蛋白临床应用广东专家共识》指出，既往无狂犬病疫苗接种史的人群在接种首剂疫苗后，机体免疫系统发生应答产生抗体需要7-14天，而这对于狂犬病严重暴露损伤病例（如头面部严重咬伤），可能导致免疫失败。在伤口周围以较高浓度浸润注射RIG，可阻止病毒对伤口内及周围组织中的感染。

南阳小男孩被咬伤的部位即在头部，并且伤口多，损伤面积大。

根据《处置规范》，县级及以上地方卫生健康部门、疾控部门应对辖区内狂犬病预防处置门诊进行合理布局，具备狂犬病疫苗及RIG等。

但实际上，并非所有狂犬病预防处置门诊都能提供RIG。广东省疾控中心2023年12月在《中国公共卫生》上发表的论文数据显示，在广东调查的1184家狂犬病暴露预防处置门诊中，有563家提供被动免疫制剂注射服务，仅占比47.6%，这一比例在国内还算较高。

南方周末记者随机询问了云南、湖南、广东的4处接种点，只有一处表示储备了狂犬病人免疫球蛋白，其余接种点表示“需要去大医院”。在长沙公布的接种点信息中，还专门列明了该接种点是否有疫苗或免疫球蛋白。

狂犬病疫苗属于国家“非免疫规划疫苗”（即自愿自费接种），但RIG不在此列。一位疾控中心人士解释，被动免疫制剂不是预防性疫苗，而是预防性药物，不在疾控机构的管理范畴。甘肃、广东、重庆等多地卫健委印发的《非免疫规划疫苗接种方案》中，均未提到RIG。

但因为狂犬病是乙类法定报告传染病，历史上由疾控机构负责狂犬病疫苗以及相关管理，所以在部分省份，也将RIG归属为疾控机构管理。

这也导致各地采购RIG的方式有所差异。在由省级疾控机构管理的地区，招标采购方式与非免疫规划疫苗类似，先由省级疾控机构组织全省集中招标，根据中标结果，由县级疾控机构再采购。例如，北京市的RIG由北京市卫健委在非免疫规划疫苗中一同招标。

有的地区则由各市县疾控或医疗机构直接自行招标采购，其中“医院直接采购的情况比较多”。前述疾控中心人士告诉南方周末记者，是否提供RIG看医疗机构的管理需求，“怎么方便怎么做，这是一个市场行为”。

仇志坤告诉南方周末记者，卫健委的硬性要求只有狂犬病疫苗，RIG则属于“倡导”，能配的机构尽量配，医院自行采购和使用RIG还要计入“药占比”——病人看病过程中买药的花费占总花费的比例，为医院绩效考核指标之一。

相比疫苗，注射免疫球蛋白的技术难度也稍高。一位护士告诉南方周末记者，她只注射狂犬疫苗，注射免疫球蛋白需要医生操作。仇志坤解释，严重的犬伤伤口深浅、大小都不同，如何注射RIG需要靠医疗人员经验判断。

南方周末记者发现，各地公布的处置门诊，除特别写明“狂犬病预防处置门诊”或类似字样外，还有的是社区卫生服务中心、卫生院、卫生服务站等。前述广东省疾控中心发表的论文数据显示，广东省狂犬病暴露预防处置门诊中，有三成门诊尚未配有外科医生，影响门诊狂犬病暴露处理能力。

不过，严家新认为，注射免疫球蛋白虽然难度稍高，但有医疗基础知识和技能的专业人员经短期培训可解决问题。

2023年3月11日，上海，市民带着宠物在徐汇滨江亲水平台合影。 中新社记者殷立勤摄/视觉中国/图

RIG接种率仅三成，但不用过度担心

根据《处置规范》，暴露等级分三级。

• 接触或者喂饲动物，或者完好的皮肤被舔舐为I级暴露。

• 裸露的皮肤被轻咬，或者无明显出血的轻微抓伤、擦伤为Ⅱ级暴露。

• 单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔舐，或者开放性伤口、黏膜被唾液或者组织污染，或者直接接触蝙蝠为Ⅲ级暴露。

Ⅲ级暴露，以及Ⅱ级暴露且严重免疫功能低下者，或者Ⅱ级暴露者其伤口位于头面部且不能确定致伤动物健康状况时，都应注射狂犬病被动免疫制剂，RIG即包含在内。但国家创伤医学中心的一篇论文对27个研究中的19万例狂犬病暴露患者统计后发现，2011-2020年，中国Ⅲ级暴露患者被动免疫制剂使用率为36%。

价格昂贵是一个重要原因。目前，200IU（国际单位）规格的RIG，每支价格为150-200元，用量依照人体重计算，每10公斤需200IU，成人注射一次的总体价格在千元左右。

严家新认为，中国Ⅲ级暴露患者RIG使用率有36%，比全球的平均水平3％要高得多。仅进行伤口清洗和及时注射疫苗而未用RIG，也成功挽救了高达99％的严重暴露患者的生命。“世卫组织认为在多数情况下可少用或不用。”

在世卫组织《狂犬病疫苗立场文件（2018年版）》中，RIG分配由2010年版的“所有Ⅲ级暴露”改为“高风险Ⅲ类暴露”，包含多处咬伤，伤口较深，或头部、颈部和手部等部位被咬伤，患有严重免疫缺陷的患者，咬伤动物已确诊或可能为狂犬病病例，或咬伤、抓伤或粘膜暴露是由蝙蝠造成。

仇志坤也认为，并非所有暴露者在一开始都要用到免疫球蛋白。长沙市岳麓区和昆明市盘龙区的两家社区卫生服务中心都向南方周末记者表示，如果是擦破皮，轻微出血也无需注射免疫球蛋白，但具体情况需要医生判断。

增设IV级暴露，有限的RIG用在刀刃上

2022年，国际著名狂犬病学者、美国亚利桑那大学医学院Stephen J. Scholand等人发表在《病毒》的论文指出，RIG和单克隆抗体的价格昂贵且供应有限，在发展中国家尤其突出，建议设立更严重的“IV级暴露”,将有限的RIG供应用在刀刃上。

Ⅲ级暴露范围广，包括带有出血的抓伤、粘膜污染，以及所有类型的狂犬病动物咬伤，伤口的严重程度、数量和位置未被考虑在内。而“IV级暴露”可以特别考虑面部、头部和/或颈部的严重咬伤。

严家新也认为，RIG存在应该接种的人没有接种、不需要接种的人大量接种的问题。“中国目前每年狂犬病死亡人数是一百多人，如全国全部停用所有狂苗和狂犬病人免疫球蛋白，死亡人数估计不超过一万人，真正需要的只有这一万人，而中国每年打狂犬病疫苗的人数是两千万，按目前的科学认知，其中至少1/3可不用打疫苗。”

多位受访者表示，近期RIG没有短缺状况，但依然需要密切关注供应情况，“观察到供应吃紧就要多备一些”。

分级更加精准后，部分Ⅲ级暴露患者就不必注射RIG。对于更为严重的“IV级暴露”，可在所有伤口局部采取RIG足量甚至稍过量使用。

在严家新看来，近期的免疫失败病例说明学者的建议有道理，“让该用的人用上，确保处置成功，又避免惊人的滥用和浪费” 。设立最高剂量主要是为避免拮抗作用——同时接种的疫苗也会产生免疫蛋白，这个问题可增加后续接种的疫苗针次补偿。

2017年，世卫组织等国际组织联合宣布“联合抗击狂犬病”计划，到2030年消除狂犬病致人类死亡的现象。

世卫组织认为，预防人类狂犬病最经济的方法是消灭犬类的狂犬病，从源头阻断传播。

给狗接种疫苗是最有效的方法。我国动物防疫法规定，单位和个人饲养犬只，应当按照规定定期免疫接种狂犬病疫苗。严家新告诉南方周末记者，打过狂苗的猫狗可确保一年内不感染也不传播狂犬病，被接种过合格狂犬病疫苗的家狗、家猫抓伤出血，人不需要再打疫苗，还可配合采用十日观察法（将咬人的动物隔离，观察它能否活过10天）作双保险。

“世界各个已基本消灭狂犬病的国家的经验都证明，只有狗的狂苗接种率达到70％以上，才能消除狂犬病。人的狂苗打得再多，也永远不可能消除狂犬病。”严家新说。

现实是，相比被狗咬伤后人去接种狂犬病疫苗，为狗接种狂犬病疫苗积极性要低得多。中国疾控中心2021年在《疾病监测》发表的论文数据显示，全国犬、猫的平均免疫率仅有29.84%和19.50%。

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